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李侠 孙丹阳:基于心理内容的信念修正与认知治疗

基于心理内容的信念修正与认知治疗

李 侠,孙丹阳

(上海交通大学 科学史与科学文化研究院,上海 200240)

  

   摘 要:通过对心理治疗历史的梳理,指出认知治疗的核心在于信念修正,并从心理内容的角度对信念的形成以及信念的三维结构给出说明,提出信念建基于心理内容的基础上。因此,信念修正应该从心理内容的修复开始,指出心理内容的三种修改模式:删减、替换与增加,并结合神经生物学的可塑性与协调现象,给出信念修正与认知治疗的实践路径。

   关键词:心理内容;信念修正;认知治疗;协调

   中图分类号:N02 文献标识码:A

   文章编号:1674 -7062(2018)03 -0010 -06

  

   随着社会节奏的加快,以及生存压力的加大,患有心理障碍的人群在逐年快速增长。另据世界卫生组织(WHO) 公布的《全球疾病负担报告》(《Theglobal burden of disease》2002)中指出:精神类疾病在中国疾病的总负担中排名首位,约占 17. 5%,预计在 2020 年将上升至 25%。从中不难看出解决心理问题在当下所面临的紧迫性与严重性。

  

  

一 心理治疗基础的哲学回归

   回顾心理障碍治疗的历史可以清晰发现,在过去的一个世纪里,关于心理障碍的治疗主要有三种方法:药物疗法、物理疗法与心理治疗。抛开前两者,仅就心理治疗而言主要有以下四大流派:(1)20世纪初由弗洛伊德开创的精神分析方法。通过自由联想发现阻抗,并以克服阻抗来达到心理障碍治疗的目的。由于精神分析方法治疗时间漫长,而且疗效无法客观评价,故在 20 世纪 40 年代开始衰落。20 世纪 50 年代,随着神经科学对人类思维和大脑的研究成果日趋丰富,药物治疗不断取得进展,又进一步加速了精神分析的衰落。德裔英国心理学家汉斯·伊森克(Hans J. Eysenck,1916—1997) 早在1952 年就直言不讳地指出:“对弗洛伊德分析的治疗效果与不进行治疗的效果作比较,发现没有什么差别……因而,弗洛伊德理论在它的两个主要部分是完全矛盾的:精神分析在失调上并没有正效应,其他方法反而更成功。实际上,有广泛的共识:行为治疗胜过精神分析。”[1] (2)以华生为代表的行为主义。根据条件反射学说,提出了行为主义的心理治疗,但是,这种心理治疗由于把人作为一种可设计与操纵的机器,缺少对于人本身的关怀和理解,也饱受世人诟病。(3)存在主义心理治疗。这一派心理治疗是把存在主义哲学引入生命主题的衍生品,活跃于 20 世纪 50 年代至 80 年代,他们认为一旦存在感缺乏或者丧失就会造成心理障碍。美国存在心理学之父的罗洛梅(Rollo May,1909—1994)就认为:“人的行为并非如弗洛伊德所认为的那样,是盲目的,也非如行为主义所认为的那样,是环境决定的。人的行为是在自由选择的过程中进行的。他深信,自由选择的可能性不仅是心理治疗的先决条件,同时也是使病人重获责任感,重新决定自己生活的唯一基础。”[2] 美国的欧文·D. 亚隆(Irvin David Yalom,1931—)更是认为:对于我们的存在、我们的界限、我们的潜力,我们必然会面对存在的既定事实,面对深层结构,即“终极关怀”,这些关怀主要包括死亡、自由、孤独和无意义。个体与这些生命真相的正面交锋,构成了存在主义动力性冲突的内容。基于此,他认为:“从弗洛伊德到存在主义心理动力学模式发生了根本性的改变:即驱力———焦虑———防御机制,转变到:对终极关怀的觉察———焦虑———防御机制。”[3] 从中不难看出,心理障碍的动力内容是广谱的,这也间接说明,造成心理障碍的原因是多重的。

   如何把这些存在主义的理念输入到心理障碍患者的头脑中,他们并没有提供一种切实可行的办法。由于存在主义提供的终极关怀是构成人类信念的重要组成部分,20 世纪 60 年代兴起了一种新的治疗流派———(4)认知治疗。以此克服存在主义心理治疗存在的信念介入路径不明确等缺陷。

被称作认知治疗之父的美国精神病学家艾伦·T. 贝克(Aaron T. Beck,1921—)在60 年代初,“设计了一套结构化的、短程的着眼于现在的针对抑郁症的心理治疗方法,用以解决当前的问题并矫正功能不良的想法和行为。”[4] 这就是当前热门的认知治疗(cognitive therapy,简称 CT)的雏形,后来认知治疗演变为认知行为疗法(CBT)。这里有必要特别指出另一位美国心理学家埃利斯(Albert Ellis,1913—2007)也是认知行为治疗的主要开拓者。他 1962 年提出的理性情绪行为疗法(REBT),其核心在于调整心理障碍患者的信念系统。在他看来,“对个体而言,刺激事件(A)与行为结果(C)之间并不具有必然的因果关系,产生结果的真正原因在于患者头脑中的信念(B),不合理的行为不过是头脑内不合理信念引发的,因而,改变患者头脑中的信念就成为自我调控与治疗的主要任务所在。”[5] 这就是著名的 ABC 疗法。埃利斯的工作是人类对于心理障碍认知上的巨大进步。

  

   那么信念从哪里来的呢? 我们认为:所有信念都是后天习得的,而信念的构成来自于个体对心理内容材料的建构。因而,要了解信念,首先需要解决心理内容的形成与划分问题。心理内容形成的经典路径大体上是这样的:刺激、情绪、感受(感受性),再到意识(意向性),最后到达心理内容的认识论进路。就心理内容的表征方式来说,有学者把心理内容分为概念性内容与非概念性内容,如英国哲学家埃文斯(Gareth Evans,1946—1980)是较早认识到有些知觉经验是无法概念化的,然后英国哲学家皮考克(Christopher Peacocke,1950—)在这个方面又做了更为精细的拓展工作。就知觉经验的表征机制与特点来说,我们在概念性内容与非概念性内容之间,提出了一种过渡型心理内容,即准概念性内容(李侠、王贝贝,2011),如颜色和痛等经验。信念之所以复杂与表达模糊也与心理内容表征不充分有关。就信念的结构来说,学者们喜欢沿用纵向划分:表层、中间与核心信念,如陈福国认为:“正常人的行为与情绪与其内在的信念结构相匹配,而患有心理障碍的人的信念结构则演变为:负性核心信念———负性中间信念———功能失调性自动想法。”[6] 笔者则认为其认知修复模式中遗漏了两种重要的可能性:“其一,放弃了对于患者负性核心信念直接改造的可能性;其二,负性中间信念的稳固性问题。”[7]

   认知治疗是在吸收诸多心理治疗流派的合理内核的基础上兴起的,目前已成为心理治疗的主流模式,如何从哲学角度对这些流派的观点进行梳理与提升,并提炼出具有普遍性的治疗机制就成为哲学当下的重要使命。

  

  

二 从心理内容表征到信念结构的重构

  

   目前的认知治疗大多源于心理学的理论与应用,其理论的普遍化程度严重不足,大多具有特殊性,这对于理论的提升、普及以及疗效的改进缺乏持久的支撑。比如关于信念的界定,以贝克为代表的学者通常按纵向划分:表层信念、中间信念与核心信念,这种形式界定便于理解,但操作性较极差。另外,认知治疗发挥作用的内在机制也不明确。基于上述现实,我们从心理内容角度切入对信念的结构化分析,为修复信念以及认知治疗机制提供更具普遍性的解释。为此,(1)构建信念的三维结构模型:真理之维(解决人与世界的关系)、伦理之维(解决人与社会的关系)与审美之维(解决人与自我的关系)。对于信念的这种构成性划分对于信念修正的治疗更具针对性;(2)从知觉经验到心理内容表征为信念的建构提供了原始素材,在这个环节上,我们前期分别提出了心理内容的语义分段累积加载模型、列车隐喻以及心理内容盈亏模型,这些工作为信念的修复提供了坚实的理论基础,毕竟任何信念大厦的建构都来源于既定的心理内容素材,而心理内容则来自于经验。信念是心理内容的子集,心理内容又是经验的子集,就本文而言,我们关注信念与心理内容之间的关系;(3)基于上述基础,我们提出了信念修正的三种路径:替代、删减与增加。哲学家丹尼尔·丹尼特(Daniel Dennett,1942—)曾提出多重草稿模型(multiple drafts model),指出心理内容的修改与编辑是我们经常遭遇到的认知现象。(4)为了实现对于心理障碍患者矫正的目的,需要对“经验———内容———信念———行为”的传递链条的运转机制提供一种哲学解释。为此,我们把科学哲学与心灵哲学领域里的数个经典命题进行了有机整合,从而确立信念修正的哲学基础,如把汉森的观察渗透理论命题解释为观察被信念影响的过程(这是经验获得的筛选机制),而库恩的范式转换理论则被看成一旦信念被修复就会引发认知上的根本性改变,结合心理学中关于格式塔变换理论,把整个信念修正与认知治疗的理论基础有机整合起来,从而为信念修正的应用与拓展提供必要的理论支撑。

   对于信念修正的巩固性问题,依据赫布原则(Hebb’s rule)以及神经可塑性原理给出系统性的说明。所谓“赫布原则”是由加拿大科学家唐纳德·赫布(Donald Hebb,1904—1985)在 1949 年出版的《行为的组织》一书中首先提出来的,它的大意是指两个相邻的神经元重复与持续地激活,会导致神经元之间关系发生改变以及稳定性的增加,即突触的联结强度随着突触前后神经元的活动而变化,变化的程度与两个神经元的活性成正比。这个原则明确支持了用进废退的设想,赫布原则反映了神经具有可塑性,这就为认知治疗的巩固性提供了坚实的理论基础,这对于神经回路的塑造与替代也提供了可能性。尤其值得一提的是,赫布原则是一种基于后天经验训练获得的能力,这就为信念修正提供了走向实践的潜在路径。

由于每个人都不是孤岛,人类的认知活动更是一种发生在主体间的事情,对于心理障碍患者而言,这个过程出现了严重障碍,并在认知上陷入“封闭系统”的状态,其认知系统无法从外界获得必要的信息与资源(物质、能量),导致整个认知系统处于退化状态。因此,如何把外在的信息与资源引入认知系统就成为改变的关键。加拿大认知哲学家汤普森指出:“事实上,现在已经有越来越多的神经科学证据表明,在特定环境的语境中依赖经验(experi-ence-dependent)的脑活动在个体的脑的发育中发挥着巨大作用。脑并不是一个预先详细规定的模块的集合,而是一个通过自发产生和依赖体验的活动在发展中建造自己的器官……符号化的文化能够直接作用于我们的脑并影响脑的主要部分在发展中建立相互连接的方式……文化有效地将脑的功能子系统连接起来。(点击此处阅读下一页)

用现象学术语来说,文化和语言在塑造人类主体性和体验上的这种力量不单属于个体的遗传构成,而且属于主体间共同体的生成过程。”[8]342既然认知的实现是在主体之间完成的,那么,按照广义认知的结构就可以沿着下述形式展开:主体———环境———他者,这个位于认知起点处的主体在认知过程中遵循延展认知的模式。通常延展认知(ex-tended cognition)理论认为,认知不仅仅是大脑的功能,它还涉及人与环境之间的互动机制。那么,对于心理障碍患者的信念修正过程而言就更加依赖延展认知的理论设定,基于此,这个信念修正的结构就演变为:他者———环境———心理障碍患者,目的很明确,经由外在的他者(心理正常者)通过一种载体或技术对心理异常者进行心理内容与信念的输入,以此,达到修复心理障碍患者的信念系统的目的。这个路径的难点在于如下两个环节:其一,如何在患者与他者之间实现有效交流? 任何信念系统(包括错误系统)对于个体来讲,都是其意义产生的主要来源,然而信念在主体间是通过语言来表达的,而语言对于句法结构是高度敏感与高度依赖的,绝大部分的心理表征所依托的计算都是基于句法结构展开的,否则,很多表征就无法实现。现在的问题是:一旦信念结构发生改变,导致语言与句法结构之间固有的匹配关系就发生扭曲,进而意义的生产与理解便成为一个问题,导致他者与患者之间根本无法进行有效的交流。先不说心理障碍患者的语言结构扭曲问题,就是正常人在遇到句法结构变化时也会导致交流效率的下降。这期间至少经历两个关键环节:语词与句法结构的匹配、语词的翻译,增加的环节降低了认知的表征速度。这还仅仅是语言发生变化时产生的意义延迟理解问题,如果信念结构发生了改变,内容与结构之间就会出现严重不匹配,甚至会出现双方无法理解彼此的内容,进而导致信念结构的修复计划被搁浅,以及认知治疗中所依赖的意义引出、调适与植入等都无从实施。

   丹麦哲学家扎哈维(Dan Zahavi,1967—)认为:“鉴于开放的主体间性主要是意向性的形式结构的一个特征,对自我和他者的具体体验还要考虑自我与他者的分歧,因此是一个对他者的他异性的体验。”[8]324 他异性在我们看来无非是认识达至客观性过程中主体间的认知理解与妥协,相当于心理学家皮亚杰的认知格局的同化过程,只不过这种不同不是个体认知的同化而是个体间的认知同化。心理学家们为了解决这个问题,给出的办法是通过移情来达到主体间的有效交流,移情通常有三种过程:“第一种是感受他者所感受的东西;第二种是知道他者所感受的东西;第三种是对他者的不幸做出同情的回应。”[8]324 移情是目前认知治疗中常用的一种方法,以设身处地的方法打破自我与他者之间的认同栅栏,有效降低了患者的抵触情绪。真实效果如何还有待更多实证研究结论的证明,至少这条路径为内容的输入提供了一条低阻力通道及现实可能性。正如席格尔(Daniel J. Siegel,1957—)所言:“这种同频率状态不仅在当下感觉良好,也很可能改变大脑中负责自我调节的整合性神经联络,尤其是在前额叶皮质的中央部位。人际间的同频与个人内在的同频,都是心理治疗中最重要的历程,而这两种同频率的基础就是整合……要激发大脑,以促进整合,自我内在的同频可能是不可或缺的,而人际间的同频也可以触发相似的神经启动与生长。因此,在我们试图理解治疗为何能改变大脑时,同频可能就是关键。”[9]18 要形成人际间的同频,移情也是当下可以获得的仅有的几种手段之一。究其内在机制,在自我与他者之间原本存在一个桥接定律,所谓的桥接定律(bridge law)本是美国哲学家欧内斯特·内格尔(Ernest Nagel,1901—1985)提出的一种关于还原论的假设,即“它提供了还原目标理论(theory targe-ted)和基础理论(base theory)的术语之间的根本还原连接,从而使它的还原者推出目标理论。”[10] 在此,我们不关心因果还原问题,而是希望借助于这个隐喻来达到他者对于心理障碍患者的心理内容输入,这是改变患者信念系统的必由之路。这个桥接原则之所以能发挥作用,有两个必要条件,其一,在自我与他者之间存在认知依赖性(Epistemic De-pendence);其二,内容输入者要比患者具有更高的知识梯度优势,权威感在内容传递中具有明显的外在驱动力与权力功能。即便这两个条件都具备了,还存在一个滞留内容消减的问题,按照胡塞尔的说法:“当本真的感知过渡为滞留时,人们谈及感觉内容的减弱、退散等等。但根据至此为止的论述可以明了:滞留的内容根本不是原初意义上的内容。当一个声音在减弱时,它自身首先带着特殊的冲盈(强度)而被感觉到,而且与之相衔接的是一个强度的迅速消减。”[11] 这就是信念修正中经常出现的效率损失问题,解决的办法只有通过延长时间与增加修正次数来弥补这种内容损失。可喜的是,这种思路近年有来自神经生物学研究的支持:“同频(at-tunement),这种专注于他人心智的聚焦方式会运用到让两人‘感觉被对方感觉’的神经回路。身在一段关系中的两人一定要拥有这种状态,才可能在其中感觉充满活力、被了解以及平和宁静。研究证实,同频的关系有助于提升一个人的韧性与寿命。”[9]180这里提到的神经回路主要包括以下一些共鸣系统:镜像神经系统(MNS)、上颞叶皮质(STC)、脑岛皮质(IC)以及中央前额叶皮质。正如丹尼尔·席格尔所指出:“随着马可·艾可波尼(Marco Iacoboni)以及其他最初的研究者如瑞佐拉提(Rizzolatti)与格拉希(Gallese)等人发现人类大脑也具有这种映照的特质后,我们更确定人类大脑会创造出表示他人心智的表征。镜像神经元显示了人类大脑根本上具备的社会天性。”[9]232 由此,席格尔等人提出了人际神经生物学(Interpersonal Neurobiology)的概念,这可以看作是利用神经生物学的成果向心理治疗领域拓展的一个很有希望的尝试,以此培养个体内在与人际间的同频研究。

  

  

三 信念修正与认知治疗的路径选择

   把传统的心理治疗问题转变为一个具有前沿性的哲学问题,它面临如下两个困难的问题:其一,从心理内容的表征与编辑角度切入对信念结构的改造与修复;其二,把科学哲学中的诸多经典命题通过信念问题连接起来,并从多学科的角度探讨人类的认知机制(心理障碍只是一种扭曲的认知),这就为全面、准确了解人类认知提供了一个新颖的视角。

   关于心理内容的表征涉及三个基本哲学问题:(1)基于认知流程的信念建构过程。心理内容以长时记忆的形式存在,并以这些素材建构信念结构;(2)语言学家沃尔夫的经典命题:“语言影响思维”,而思维决定人的行为。沃尔夫这里的语言仅仅是可以概念化的心理内容,还有很多内容是无法概念化的,但同样影响人的行为,如波兰尼的默会知识(tacit knowledge)就是无法概念化的,但同样影响人的行为。一旦头脑内的信念发生改变,其输出的行为也将随之改变。由于语言对于句法结构具有高度依赖性,所以普遍语法负责计算处理,史蒂芬·平克(Steven Pinker,1954—)认为:“语言本能的存在意味着人类心智装载着适应性的计算模块,而不是一块白板,一团蜡块,或者标准社会科学模式所认为的一台通用计算机。”[12] 而语言的计算形成心理内容的可输出性表征;(3)由于信念系统是建基于心理内容的基础上,那么,信念的修复过程也就是心理内容的编辑与修改过程。需要强调的是:从心理内容到信念结构是一个需要时间逐渐完善的过程,这涉及内容的选择、结构安排与建构形式等。信念系统之所以难以改变,是因为有错误的心理内容的长期支撑,因此,从心理内容入手是缓慢而有效的改变路径。关于信念修正与认知治疗的整体框架流程见下图:

  

李侠 孙丹阳:基于心理内容的信念修正与认知治疗

  

   为了实现认知治疗,现在需要解决的问题就是如何对心理内容(信念系统的地基)进行修改与编辑。对此,我们给出三种心理内容修改与编辑的路径。第一种最极端的心理内容修改模式是删减,这里包括两种可能路径:删除与减少。由于现在的脑科学发展还不完善以及其不可逆性,很少有人为的删减内容的行为发生,这里涉及法律与伦理问题,这类情况多发生在意外脑损伤或者神经退行性疾病患者,如阿尔茨海默症等,导致内容的不可逆性丢失,此时认知功能严重丧失,也就不存在心理治疗的可能性了。那么,如何删减错误内容呢? 消除一个错误观念是非常困难的,难在哪里呢? 由于人是典型的风险厌恶型动物,我们喜欢确定性,即便错误观念也能为我们提供一个行动指南,也免去了我们对不确定性与行为无序的恐惧,从这个意义上说,所谓思想固化无非是一种捍卫心理确定性与秩序的主动选择而已。另外,学习一种新观念也是需要付出成本的,一旦接受新观念的收益非常不确定,人们很少喜欢冒险去采纳新观念,这就是信念一旦形成就具有依赖性和惰性的深层原因所在。基于消除错误内容面临的这种困境,我们提出的方案是“饿死焦虑”。心理障碍患者的问题是,他们大脑内的能量被自动地分配给错误信念执行的思维上,久而久之,形成一种耗费能量的神经回路。基于这个现实,解决问题的出路就在于把那些被负性心理内容占据的能量夺回来,如果负性心理内容得不到有效能量的支持,那么维持这些负性信念的神经回路由于总是得不到充分能源供给,这些神经回路就会因此逐渐荒芜,这是赫布原则的逆向应用,从而达到信念修正与心理障碍治疗的目的。由于能量不可保留和储存,这就要求转移出来的能量必须被其他内容占据。

   删减心理内容的原理很清晰,目前关于删减内容比较成熟的技术是正念(mindfulness)。这里还存在一个假设,即能量流是沿着阻力最小的路径(神经回路)前进,这也就是为什么心理障碍患者刚开始很难见到成效的原因所在,毕竟那些由焦虑、抑郁等内容主导的神经回路已经被塑造成阻力最小的路径,但是随着竞争路径的出现,会导致能量的严重分流,这种变化在宏观上就呈现为心理障碍患者病情的好转。也许更值得一提的是观呼吸本身是不负载任何内容的,这个优点会导致能量分流中不会形成新的耗费能量的负性内容的出现。按照积极心理学的说法,我们甚至可以在冥想阶段主动去设想一些让人愉悦的场景,从而使能量主动回流到积极内容的神经回路上,这样做的好处是可以促使大脑释放多巴胺,从而通过大脑的奖励系统变相支持积极回路的塑造与重建。

美国精神病学家丹尼尔·席格认为:积极模式/左脑主导模式可能会在静观冥想中启动。当我们抱持着好奇、开放、接纳与爱面对自己的内在世界时,就是在学习积极模式。这种说法是有神经生物学基础的,“我们已知静观冥想与前扣带皮质有关,这项发现是好的起点。而眶侧额叶与上颞叶区域的启动则与呼吸觉察有关,这也提供了一些令人兴奋的暗示。路兹·唐恩及大卫森写道:我们认为在注意力中包含或排除某些内容(感官、运动、内在任务),会关系到某些大脑区域的启动与抑制,这些启动状态会表现在选择性脑波共振模式(selective brain oscil-latory pattern)的改变上……李察·大卫森与其同事发现长期冥想者的大脑基准活动偏向左脑,而过去没有冥想经验,但经过八周的正念减压疗法后免疫功能增强的人,其增强的程度也与他们大脑活动偏左的程度呈正关。(点击此处阅读下一页)

[9]23

   第二种路径是心理内容的替代模式,即用正确的内容替换错误的内容,从而实现信念系统的修正。由于心理内容的种类繁多,为了使心理内容的替换有针对性,根据信念的三维结构(真 - 善 - 美),通过评估确定心理障碍患者的信念系统在哪个维度上出现了问题,然后在特定的维度上开展替换工作。因此,前期的精准诊断与研判对后期的替代是非常关键的,这将影响替代的靶标效果与认知治疗的展开。由于从心理内容到信念的确立需要一个时间,因此,内容的替代也是要考虑时间因素的,对此,我们提出对错误信念维度采取“蚕食路径”的解决办法,即一点点把相关维度的负性心理内容替换掉,由此瓦解旧的信念维度,并被迫进行替换,否则信念系统整体结构是不平衡的。

   第三种路径是心理内容的增加模式。有时候一些负性心理内容非常顽固,很难被清除与替代,可以通过采取大量增加心理内容的方式来稀释原有负性心理内容,从而通过内容稀释的潜移默化方式达到对信念系统的微调与改造,这种模式的缺点是需要缓慢时间来实现,但其优点是一旦新内容进入头脑内,那么原有的内容结构就会发生根本性的结构改变,而且这种改变不易逆转。正如美国神经科学家戴维森(Richard Davidson,1951—)所说:“我所谓的大脑可塑性,是大脑这个器官本来就是建构来对外界经验做反应的。在过去的十年里,神经科学最大的发现就是神经的可塑性,比起你的心脏、你的肾脏、你的肝脏,大脑更是天生要对经验做出反应而形成改变的。也因为这个神经的可塑性,我们才可以学习。”[13] 想想孔子在《论语》中开篇的第一句就是:学而时习之,不亦说乎! 真可谓,殊途同归。

  

  

【参 考 文献】

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《科学技术哲学研究》2018年6月

  

  

  

  

  

  

  

  

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